Chaque année, 320 millions de patients sont opérés dans le monde, dont 17 % font des complications postopératoires et 3 % décèdent. L’anémie périopératoire et l’hémorragie (donc la transfusion) font partie des facteurs indépendants les plus importants de complications postopératoires.
Le Patient Blood Management (PBM), que l’on peut traduire par « gestion personnalisée du capital sanguin », permet d’optimiser la prise en charge des patients devant avoir une intervention chirurgicale à risque hémorragique. Par la mise en place d’une stratégie coordonnée, multimodale et multidisciplinaire, centrée sur le patient, le PBM permet de maintenir des concentrations acceptables d’hémoglobine, d’optimiser l’hémostase et de minimiser les pertes sanguines.
Le PBM est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé, les agences de régulation sanitaire de nombreux pays, les sociétés savantes internationales concernées et la Commission européenne. Les expériences des programmes PBM à travers le monde ont montré que leur déploiement est réalisable et améliore la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins : la transfusion doit désormais être considérée comme un recours de deuxième intention.
PBM et RAC : les programmes de PBM et de RAC partagent plusieurs points communs : il s’agit d’une organisation centrée sur le patient autour du trio de coordination anesthésiste, chirurgien et infirmière. Il apparait donc logique de proposer aux coordinateurs des équipes RAC d’implémenter le PBM dans la RAC.
Aussi, les sociétés savantes recommandent depuis peu le PBM dans la RAC pour les différentes spécialités chirurgicales (orthopédie, digestive, thoracique, …) lors des 3 temps de la prise en charge : pré-, per- et postopératoire.
En préopératoire : l’anémie (notamment ferriprive) doit être détectée et corrigée avant une chirurgie programmée (y compris cancérologique) afin de réduire les complications liées à l’anémie et à la transfusion. Le premier pilier du PBM peut s’intégrer au bilan et à la préparation préopératoire (ou préhabilitation) réalisés dans le parcours de la RAC.
En peropératoire : lors d’interventions lourdes, les techniques mini-invasives comme la vidéochirurgie permettent de limiter le saignement et ainsi de diminuer la durée de séjour et la morbi-mortalité post-opératoire pour des résultats carcinologiques à court et à long terme similaires. L’utilisation d’acide tranexamique permet de diminuer le saignement peropératoire surtout en cas de chirurgies hémorragiques. Ces mesures figurent déjà dans les recommandations RAC des sociétés savantes.
En post-opératoire : immédiatement après une chirurgie hémorragique, une recharge IV en fer et à forte dose doit être prescrite. L’adoption de critères restrictifs dans les décisions de transfusion avec abaissement des seuils transfusionnels en cas d’une anémie (hors situations d’hémorragie aiguë et d’instabilité circulatoire) est recommandée et serait même bénéfique. De plus, la prescription et la transfusion de culots globulaires doit se faire unité par unité.
Ces mesures du PBM s’intègrent totalement avec la surveillance rapprochée et la prise en charge personnalisée lors du chemin clinique de la RAC. Ainsi, le troisième pilier du PBM repose sur des mesures postopératoires pour augmenter la tolérance à l’anémie, qui sont en phase avec les recommandations de la RAC
Mise en œuvre d’un programme PBM : tout comme la Commission Européenne qui vient de publier un guide de déploiement du PBM, de nombreuses recommandations internationales offrent un référentiel complet pour guider précisément sa mise en œuvre concrète. Pourtant en France, les exemples connus de déploiement de programmes structurés sont encore trop rares, comme en témoigne par exemple la stagnation des taux standardisés de transfusion à l’échelle nationale. Il apparaît donc nécessaire et urgent qu’un véritable programme national de PBM se mette en place pour assurer aux patients une prise en charge conforme aux progrès de la prise en charge médicale.
Alexandre THEISSEN
Références :
Directorate-General for Health and Food Safety Health Programme. Supporting Patient Blood Management (PBM) in the EU : A Practical Implementation Guide for Hospitals. 2017;
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tissues_organs/docs/2017_eupbm_hospitals_en.pdf.
NHS Blood and Transplant. Patient Blood Management. http://hospital.blood.co.uk/patient-services/patient-blood-management.
Mueller MM, et al. ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019;321:983-997.